В Интернете можно встретить чудесную картинку – «Борись с системой – намочи Манту!». Картинка, несмотря на то, что она вызывает смех, поднимает очень серьезную проблему ложноположительных проб Манту.
Это проблема не только для родителей – приходится обращаться с ребенком в противотуберкулезный диспансер, но и для всей системы здравоохранения, поскольку связана с большими ресурсами, которые можно было бы направить на профилактику туберкулеза у детей из настоящих групп риска.
Манту – это прививка или проба?
Многие ошибочно считают реакцию Манту прививкой, однако это – не прививка, а кожная аллергическая проба, позволяющая выявить готовность защитных сил организма к обороне от туберкулеза и максимально рано выявить инфицирование у ребенка.
При этом следует иметь в виду, инфицирование – это еще не заболевание, а лишь носительство туберкулезной палочки. Инфицированный ребенок — это не больной ребенок! Но он является носителем инфекции, то есть может в любой момент заболеть туберкулезом. И этот риск особенно высок в первые два года после инфицирования.
Проба манту: можно ли мочить?
Итак, как это ни странно звучит, пробу Манту мочить МОЖНО. Почему? Потому, что она внутрикожная, ввести раствор туберкулина, которым делают пробу, внутрь кожи, довольно тяжело. Поэтому никакая вода, мыло или шампунь туда без шприца не попадут. Конечно, не стоит тереть или чесать пробу, но намочить во время мытья – сколько угодно.
Почему же тогда появился этот миф? Да потому, что до семидесятых годов прошлого века выполнялась накожная проба Пирке, когда кожу царапали через каплю туберкулина. Накожные пробы действительно нельзя мочить. Несмотря на то, что больше сорока лет применяется проба Манту, все равно совет не мочить – самый первый. Более того, это заблуждение перешло даже в официальный нормативный документ к новому, более совершенному препарату для диагностики инфицирования – Диаскинтесту, который также вводят внутрикожно, как и туберкулин для пробы Манту.
Когда делается проба Манту детям
1. Проба Манту ставится всем детям, начиная с 12-месячного возраста, до достижения возраста 18 лет.
2. Два раза в год пробу ставят детям, которые не привиты вакциной БЦЖ.
3. Между любыми профилактическими прививками и пробой Манту должно пройти не менее 1 месяца, точно такой же интервал нужно выдерживать после любого острого заболевания или обострения хронического – месяц с момента выздоровления. Перед проведением пробы обязателен медицинский осмотр детей.
Как делается проба Манту
Пробу ставят работники общей лечебной сети, которые имеют справку-допуск (то есть прошли обучение на базе противотуберкулезного диспансера).
Пробу Манту не проводят дома, также ее нельзя проводить во время карантина по инфекционным заболеваниям.
Проба Манту проводится туберкулином, который вводится в предплечье подкожно. Туберкулин представляет собой раствор осколков оболочек возбудителя туберкулеза (то есть это аллерген, и естественно туберкулин не может вызвать заболевание).
Через три дня пробу измеряют. При технически правильном внутрикожном введении туберкулина образуется «лимонная корочка», а затем при положительной реакции появляется папула – она выглядит, как укус комара.
Проба манту: оценка результата
Пробу Манту оценивают через 72 часа после ее проведения путем измерения размера папулы (инфильтрата) в миллиметрах. Используют только прозрачную линейку с миллиметровыми делениями, регистрируют поперечный размер инфильтрата. При отсутствии папулы регистрируют гиперемию (покраснение).
Реакция Манту может быть следующей:
Отрицательная – полное отсутствие инфильтрата или гиперемии, уколочная реакция в 1–2 мм.
Сомнительная – инфильтрат размером 2–4 мм или гиперемия любого размера.
Положительная – инфильтрат 5 мм и более.
Слабоположительными считают реакции с инфильтратом 5–9 мм в диаметре, средней интенсивности – 10–14 мм, выраженные – 15–16 мм.
Реакция у ребенка в 17 мм и более, а также наличие пузырьков (везикул) и некроза кожи – это гиперэргическая проба Манту – то есть проба с чрезмерной реакцией, избыточным ответом организма. Усиливающаяся реакция – увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с результатом предыдущей пробы.
У ребенка, привитого вакциной БЦЖ, реакция Манту в первые 4–5 лет обычно стойко положительная (более 5 мм, но не больше 16 мм), и постепенно угасает. Это совершенно нормальное явление, которое называется «поствакцинальная аллергия».
Однако возможны и другие варианты – если у привитого ребенка реакция Манту отрицательная, то это – неэффективная вакцинация, и ребенку могут предложить повторную вакцинацию.
Но более тревожны следующие ситуации: когда реакция Манту нарастает более, чем на 6 мм или рядом появляются пузырьки, или увеличиваются лимфоузлы, или появляется красная дорожка от пробы к локтю – все это признаки так называемого виража туберкулиновых проб, то есть инфицирования возбудителем туберкулеза. Во всех этих ситуациях ребенка обязательно направляют на консультацию к фтизиатру.
Хотелось бы сказать родителям, чтобы они не отказывались от похода к специалисту, ведь фтизиатр выяснит, истинная ли это реакция, или ложноположительная, обследует ребенка, и, возможно, назначит профилактическое лечение. Достаточно часто родители, не понимая серьезности положения (а ведь риск перехода скрытой инфекции в реальное заболевание в первый год без лечения составляет 15%!), не хотят давать ребенку препараты для профилактического лечения.
Поверьте, фтизиатр препараты назначает не для «галочки» и не с целью «травить ребенка». Поэтому не отказывайтесь от проведения пробы Манту и направления ребенка к фтизиатру, это делается в первую очередь для ребенка и для его здоровья.
Отправили к фтизиатру после Манту
Устойчиво мнение о том, что необследованного на туберкулез ребенка нельзя допустить в детский сад или в школу, и проба Манту является обязательной. На самом деле это не совсем так. Не рекомендуется допускать детей без консультации фтизиатра в определенных ситуациях, ответственность за допуск такого ребенка ложится на руководство учреждения.
Медработник садика или школы должен направить к фтизиатру детей в следующей ситуации:
— впервые положительная реакция (5 мм и более) – вираж туберкулиновых проб, не связанная с прививкой от туберкулеза – и виражом называется только это, а не то, что пишут в подавляющем большинстве случаев;
— стойко сохраняющаяся реакция с папулой в 12 мм и более (4 года и более);
— нарастание чувствительности к туберкулину у ребенка с ранее положительной пробой Манту – увеличение инфильтрата (папулы) на 6 мм и более, или при инфильтрате более 12 мм и нарастании пробы;
— с гиперэргической реакцией на туберкулин – инфильтрат 17 мм и более, или меньших размеров с везикулами (пузырьками) и некрозами (участками омертвения кожи).
Если в течение месяца родители не представят справку об исключении у ребенка туберкулеза, то такого ребенка не рекомендуется допускать в сад. Что касается профилактического осмотра при оформлении ребенка в садик или в школу, то ребенок должен быть обследован на туберкулез, и в данном случае правомерно направление к фтизиатру, если родители отказываются от проб Манту (так как исключить туберкулез может только фтизиатр, а не врач-педиатр общей лечебной сети).
Проба манту: противопоказания
Проба Манту безвредна как для здоровых детей, так и для детей с различными заболеваниями. Однако перенесенные заболевания и прививки могут повлиять на чувствительность ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет оценку динамики чувствительности к туберкулину, поэтому у пробы Манту есть определенные противопоказания:
— кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
— аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, аллергии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.
С целью выявления противопоказаний медицинская сестра должна ознакомиться с картой ребенка, произвести опрос и осмотр ребенка. Также обязательно получение письменного информированного согласия родителей или законных представителей ребенка перед манипуляцией.
Обязательна проба Манту или нет
Проведение пробы без согласия родителей или опекунов является грубым нарушением законодательства. Главным документом, регламентирующим ваши права, является Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗОЗ), так как информированное согласие является условием для проведения медицинского вмешательства, согласно статье 20: «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства». Родители или опекуны по закону имеют право на отказ от медицинского вмешательства, в соответствии со статьей 20 ФЗОЗ.
Аллергическая реакция на пробу Манту
Иногда при выраженных аллергических проявлениях бывает чрезмерная местная реакция с сильным зудом. В этом случае можно дать любой антигистаминный препарат в возрастной дозировке и направить ребенка к педиатру или к аллергологу.
У некоторых детей могут наблюдаться признаки общей неспецифической реакции – недомогание, головная боль, повышение температуры тела. Эти реакции быстро проходят самостоятельно, для облегчения симптомов можно принимать жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен) в возрастной дозе.
Ложноположительная проба Манту – почему?
Самая частая причина ложноположительных проб Манту – это человеческий фактор (впрочем, как и везде). К сожалению, нередко приходится сталкиваться с полным незнанием персоналом детских поликлиник противопоказаний к пробе Манту – например, детям часто делают пробы сразу после болезни или перенесенной аллергической реакции, в результате чего получается яркая ложноположительная проба и направление в противотуберкулезный диспансер.
Единственный способ с этим бороться – знать, когда и что можно делать, а когда нельзя.
С сожалением приходится констатировать, что во многих случаях в этом необходим контроль родителей.
Еще один из видов человеческого фактора – это технические ошибки медицинских сестер при выполнении пробы – то единиц туберкулина вводится больше, чем надо, и реакция чрезмерная; то его введут подкожно (это часто бывает у маленьких детей), и такую пробу можно распознать только после повторного выполнения.
Но повторное выполнение пробы Манту ранее, чем через 2 месяца, чревато бустером – то есть ложным аллергическим усилением.
Нередко причиной ложноположительной пробы Манту становится аллергическая реакция на туберкулин после его нескольких применений. Раньше для исключения такой аллергии ставили градуированную пробу Пирке, царапая кожу сквозь капельки раствора туберкулина разных концентраций, но теперь появился Диаскинтест. Он намного более специфичен, чем проба Манту, и позволяет четко отграничить реакцию после вакцинации БЦЖ и реакцию на инфицирование. Поэтому почти во всех противотуберкулезных диспансерах теперь всегда выполняют такой тест.
Что такое Диаскинтест на туберкулез
Появление Диаскинтеста обусловила необходимость различать реакцию на вакцину и истинное инфицирование. Увы, в детском возрасте в условиях массовых прививок БЦЖ, возникают трудности дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии – то есть нормы после вакцинации и патологии (реакция Манту положительная во всех случаях); среди детей старшего возраста, подростков и взрослых большинство лиц уже инфицировано возбудителем туберкулеза, и проба Манту также не может быть использована для раннего выявления заболевания или инфицирования, чтобы решить вопрос – обязательно ли профилактическое лечение, или нет.
В Российской Федерации разработан и зарегистрирован новый препарат для диагностики туберкулеза – Диаскинтест. Это продукт генной инженерии – в бактерию (кишечную палочку) встроили специальные гены, и она начала вырабатывать молекулы, свойственные микобактерии туберкулеза – и только ей.
Метод основан на выявлении клеточного иммунного ответа, то есть, по сути, он выполняется точно так же, как и проба Манту.
У детей и взрослых, привитых БЦЖ и не инфицированных микобактериями туберкулеза, реакция на внутрикожную пробу с Диаскинтестом отсутствует. И это очень важно, так как позволяет с уверенностью исключить инфицирование и не проводить ненужного профилактического лечения.
За прошедшие со времени появления Диаскинтеста несколько лет были проведены крупные исследования, включавшие по несколько тысяч детей и подростков. Они показали, что иммунный ответ на введение препарата возникает только при инфицировании возбудителем туберкулеза, то есть – вероятность ложноположительной пробы в этом случае в несколько раз меньше, чем при использовании пробы Манту.
Препарат превосходит пробу Манту по чувствительности на 13–15%, а по специфичности на 30–40% – это значит, что Диаскинтест лучше выявит тех детей, кому нужно проводить профилактическое лечение, и позволит исключить случаи, когда оно не требуется.
Можно ли определить туберкулез по анализу крови
Часто также задают вопрос, можно ли делать анализы крови на туберкулез? Эти исследования совершенно бесполезны, так как они не дадут ответ на вопрос, откуда в крови антитела – от вакцины или от инфицирования, и могут быть ложноположительными. Поэтому тратить нервы и деньги на выполнение этих тестов не стоит.
Единственное исследование крови – это квантифероновый тест, он доступен в больших городах, и есть смысл рассматривать его только в особых ситуациях, по назначению врача.
Одним словом, не надо пугаться, если ребенка направят в противотуберкулезный диспансер, нужно идти к врачу и обследоваться – и все обязательно будет хорошо.
